В периоде своего существования советская медицина создала ряд прочно укоренившихся мифов, так глубоко засевших в наше сознание и ставших частью нашего мировоззрения, что мы не задумываемся над их конкретным смыслом. Одним из наиболее "удачных" мифов советской медицины, который остался непоколебим по сей день, является миф о гипертоическом кризе. Сотни врачей ежедневно ставят сотни диагнозов гипертонического криза, который имеет настолько типичные проявления, описанные во множестве руководств, что постановка диагноза не представляет трудностей для врача любой специализации. Однако если на одну минуту забыть о стереотипе, может оказаться, что гипертонический криз - понятие, мягко говоря, расплывчатое, некий котел, куда попадают мное клинические диагнозы, тем или иным образом подходящие под созданный стереотип.
В традиционном понимании гипертонический криз - быстрое и значительное повышение АД, осложняющее течение эссенциальной и вторичных гипертензий. По определению, гипертонический криз может быть малосимптомным, но ключевыми симптомами криза являются церебральные проявления - головная боль, тошнота, рвота, головокружение, затуманенность сознания, сопровождающиеся иногда нарушениями зрения, дрожью и возбуждением. Вместе с тем, четкого лимита цифр АД для постановки диагноза гипертонического криза нет, поэтому его ставят при систолическом давлении 160 мм рт ст и диастолическом 100 мм рт ст и ниже. Я не буду обсуждать такой ляпсус, как "отечная" форма гипертонического криза, так как нет никакого патогенетического и клинического обоснования происхождения периферических отеков при повышении АД, не осложненном ХСН, болезней почек и сосуществовании других клинических патологий.
Прежде всего, рассмотрим клинические симптомы, приписываемые гипертоническому кризу. Кардинальным признаком является головная боль, которая в большинстве случаев и служит причиной обращения к врачу. Давно известно, что наосложненная артериальная гипертения НЕ вызыват головной боли, несмотря на то, что в наших учебниках головную боль относят к частым проявлениям артериальной гипертензии. Напротив, на Западе уже свыклись с мыслью о том, что артериальная гипертензия - редкая причина головных болей, а распространенность головных болей у гипертоников сходна с таковой у нортмотезивной части популяции, испытывающей в основном мигренозные и тензионные(tension-type) головные боли. Чтобы вызвать головную боль, артериальная гипертензия должна достигать высоких цифр( диастолическое АД не ниже 120 мм рт ст, обычно выше 140 мм рт ст), что обычно связано с развитием гипертонической энцефалопатии или пароксизмом гиперкатехоламинемии при феохромоцитоме. Так, во всяком случае, определено в классификации ISH(International Headache Society). Что касается тошноты и рвоты, то их возникновение при артериальной гипертензии, не осложненнной гипертонической энцефалопатией или внутримозговыми катастрофами, еще более сомнительно. Вместе с тем, приписываемое гипертоническому кризу сочетание головной боли с тошнотой и рвотой характерно для различных цефалгий, например, обычной мигрени(common migraine), классической мигрени(classic migraine), субарахноидальном крвоизлиянии, опухолях мозга и др. Нарушения зрения при артериальной гипертензии возможны при кровоизлияниях в сетчатку, гипертонической энцефалопатии и др., но обычно за нарушения зрения и заторможенность принимают фонофотофобию больных с приступом мигрени.
Какой же котингент больных попадает под гребенку гипертонического криза по традиционному его определению? Очень широкий круг патологий может симулировать "гипертонический криз", поэтому не стоит торопиться погонять симптоматику под укоренившийся шаблон. Одно только повышение АД в большинстве случаев(если не в подавляющем большинстве) не служит обьяснением головной боли, тошноты, рвоты, возбуждения и дрожи, но обычно является следствием перечисленных симптомов как реакция организма на боль, стресс и дискомфорт. Симпатоадреналовая активация в связи со стрессом, болью и дискомфортом(например, при мигрени) так же вызывает повышение АД, как и при страхе, испуге и т.п.(fright-and-flight reaction). Другое дело, что у гипертоников эта реакция может быть более выражена, но не служит обьяснением симптомов. Купирование причины, например, головной боли, обычно приводит к нормализации АД без использования гипотензивных препаратов.
Прежде всего о цефалгии. Тензионные (tension-type) головные боли - очень частое явление, так же часто приписываемое артериальное гипертензии. Однако нередко сами гипертоники с удивлением отмечают, что головная боль бывает у них и при отсутстствии или минимальном повышениии АД, а некоторые принимают гипотензивные препараты и не измеряя АД. Еще большее смущение вызвает обычная мигрень(common migraine), которая в отличие от классической мигрени не характеризуется аурой, но обычно сопровождается тошнотой и рвотой. Повышение АД в ответ на стресс - частое явление, делающее диагноз "гипертонического" криза несомненным, а тщательный сбор анамнеза о характере боли - ненужным. Боль при обычной мигрени не обязательно является односторонней, а распространенность болезни в общей популяции достигает 10-20%. Хуже обстоит дело с субарахноидальным кровоизлиянием, так как эта угрожающая жизни патология, очень напоминающая "гипертонический криз", часто развивается на фоне стойкой и тяжелой артериальной гипертензии и обычно протекает без очаговой неврологической симптоматики. Внезапная интенсивная головная боль, тошнота и рвота, нарушения сознания - типичные признаки субарахноидального кровоизлияния; несвоевременная диагностика может иметь катастрофические результаты. Гипертоническая энцефалопатия - другая редкая, но опасная для жизни патология, являющаяся, очевидно, прототипом гипертонического криза. Две вышеуказанные патологии требуют немедленной госпитализации, тщательного исследования и целенаправленного лечения.
Гипертоническому кризу приписывают симптомы и ряда других патологий, например, острой лихорадочной реакции(с дрожью, головной болью и рвотой), острой интоксикации, вестибулопатий(характеризующихся системным головокружением и рвотой)и др. Достаточно часто гипертоническим кризом объясняют невротические реакции, сопровождающиеся возбуждением, дрожью, гипервентиляцией и изменчивыми соматическими жалобами(panic attack). Очень редко причиной "гипертонического криза" служат эпизоды гиперкатехоламинемии при феохромоцитоме, сопровождающиеся интенсивной головной болью, рвотой, тремором, потливостью и возбуждением. Я перечислил только несколько патологий, которые нередко диагностируются как гипертонический криз, и не претендую на полноту или четкость принципов диф. диагностики. Целью публикации является аргументация необходимости отказа от термина "гипертонический криз" и проведения дифференциации между рядом патологий со сходной симптоматикой, но различными подходами к лечению.
Рассматривая миф о гипертоническом кризе, нельзя не остановиться на проблеме острых гипертензивных состояний. Больной с одномоментно зарегистрированными высокими цифрами АД, предъявляющий или не представляющий жалобы, - очень частая клиническая ситуация; причем больной может быть исходно гипертоником, нормотоником или информация об исходном статусе и цифрах АД может отсутствовать. Существование термина "гипертонический криз" на первый взгляд облегчает подход к ведению этой группы больных, так как больному ставится штамп "гипертонического криза" и производятся попытки быстрого снижения АД. Интересно, что такой подход до определенного времени доминировал и на Западе до скандала с сублингвальным нифедипином. Иллюзия об эффективности и безопасности сублингвального нифедипина была настолько реальной, что рекомендации о применении нифедипина сублингвально при одномоментной регистрации высоких цифр АД стали широко распросраненными и общепринятыми(загляните, например, в 16-ое издание "Merk's Manual"). Потом оказалось, что применение нифедипина сублингвально не только не оправдано фармакокинетически(нифедипин не всасывается в полости рта), но и опасно: несколько случаев инсульта было зарегистрированно прямо в офисах врачей, которые давали нифедипин сублингвально после регистрации высоких цифр АД. От сублингвального нифедипина отказались, а урок запомнили надолго: шаблонных решений даже сходных клинических ситуаций нет!
Наиболее обоснованным в клиническом плане является, очевидно, деление острых гипертензивных состояний на критические(hypertensive emergency) и некритические (hypertensive pseudoemergency). Критические состояния подразумевают сочетание высоких цифр АД с тяжелыми и часто угрожающими жизни состояниями(стенокардический приступ, ИМ, расслаивающаяся аневризма аорты, гипертоническая энцефалопатия, кровоизлияние в мозг), что требует разумно быстрого снижения АД, обычно с применением парентеральных препаратов. Другая группа острых гипертензивных состояний(некритические) включает случаи значительного повышения АД без признаков острых осложнений со стороны органов-мишеней. В этих случаях снижение АД должно происходить относительно медленно, в рамках индивидуально подобранной схемы лечения, обычно без необходимости использования парентеральных препаратов.
Литература:
- Headache Classification Committee of the International Headache Society: Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disorders. Cephalgia 8(suppl 7):1, 1988
- Spierings EL Acute and chronic hypertensive headache and hypertensive encephalopathy. Cephalalgia , May 2002, 22(4) p313-6
- Friedman D Headache and hypertension: refuting the myth. J Neurol Neurosurg Psychiatry , Apr 2002, 72(4) p431
- Kruszewski P, Bieniaszewski L, Neubauer J, et al. Headache in patients with mild to moderate hypertension is generally not associated with simultaneous blood pressure elevation. J Hypertens, Apr 2000, 18(4) p437-44
- Dieterle T, Zeller A, Martina B, et al. Hypertensive emergency Schweiz Rundsch Med Prax (Switzerland), Nov 15 2001, 90(46) p2009-14
- Phillips RA, Greenblatt J, Krakoff LR Hypertensive emergencies: diagnosis and management. Prog Cardiovasc Dis, Jul-Aug 2002, 45(1) p33-48
- Hypotension and coronary events on nifedipine: reassessing nifedipine safety. Prescrire Int (France), Jun 1998, 7(35) p90-1
- Kaufman SE, Schneider EF Dangers, myths, controversy. Sublingual nifedipine for hypertensive crisis. JAAPA , Mar 2000, 13(3) p67-8, 71-4, 80